---
title: "Анорексия нервная — эндокринные осложнения и их лечение"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Анорексия нервная — эндокринные осложнения и их лечение


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Элизабет А. Лоусон, доктор медицины, MMScКарен К. Миллер, доктор медицины Редакторы разделов:Роберт Л. Барбьери, доктор медициныЭвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Жан Э. Малдер, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Нервная анорексия (АН) — это расстройство, характеризующееся резким ограничением потребления питательных веществ, несмотря на крайне низкую массу тела, которое преимущественно поражает молодых женщин [1]. Помимо ограничения пищи, некоторые самки с АН переедают и/или очищают еду. АН связана со значительными медицинскими осложнениями, включая эндокринную дисфункцию, и самый высокий уровень смертности среди всех психиатрических расстройств [2]. Эндокринные осложнения значительны и включают аномалии гипоталамо-гипофиза, способствующие серьёзной потере костной ткани.

Здесь рассматриваются патофизиология, клинические проявления, оценка и лечение эндокринных осложнений при АН. Медицинские осложнения АН и их лечение, а также другие аспекты расстройств пищевого поведения и их лечения рассматриваются отдельно. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение»,  «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики» и  «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения».)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ —

Нервная анорексия (АН) связана с множественными эндокринными нарушениями, преимущественно в нейроэндокринных осях [3-6]. Некоторые эндокринные аномалии при АН представляют собой физиологические адаптивные реакции на хроническое голодание и способствуют перемещению ограниченных ресурсов на самые важные физиологические процессы. Другие присутствуют даже после восстановления веса, что указывает на возможную роль в патофизиологии заболеваний или замедленном восстановлении эндокринной дисрегуляции. Некоторые способствуют развитию низкой плотности костей, что является одним из серьёзных эндокринных последствий АН. Помимо потери костной массы, другими важными эндокринными последствиями АН являются аменорея (и, как следствие, ановуляторное бесплодие) и гипонатриемия.

Аномалии гипоталамо-гипофиза — АН затрагивает несколько осей гипоталамо-гипофиза, что приводит к аномальному уровню нескольких гормонов.

Репродуктивное — Подавление оси гипоталамо-гипофиз-яичника приводит к гипогонадотропному гипогонадизму с аменореей, дефицитом эстрадиола и бесплодием у женщин [7], а также гипогонадотропному гипогонадизму при дефиците тестостерона у мужчин [6]. Считается, что аменорея связана с относительным энергетическим дефицитом, связанным с АН, низкой жировой массой и, возможно, изменениями гормона лептина. (См. ниже раздел «Гормоны, регулирующие аппетит ».)

Частые исследования гонадотропинов в течение 24 часов у женщин с АН показали низкие средние концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке с различными секреторными паттернами ЛГ, включая низкую амплитуду и ранний пубертатный паттерн ночных импульсов, что отражает нарушение секреции гипоталамического гонадотропина-рилизинг-гормона (GnRH) [7-9]. У женщин с АН также наблюдается ановуляторное бесплодие до восстановления гипоталамо-гипофиз-яичника [7]. Репродуктивная функция восстанавливается примерно у 85 процентов женщин после восстановления веса [10], обычно в течение шести месяцев, но иногда до 18 месяцев после восстановления веса.

Низкий уровень эстрадиола и тестостерона может быть связан с потерей костной масты [11-15].

Надпочечники — Повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечников (HPA) в условиях стресса хронического голодания приводит к гиперкортизолемии [16-20]. Гиперкортизолемия связана с тяжёлостью тревожных и депрессивных симптомов, а также остеопенией при АН [11,21]. Нет клинической роли для оценки этих пациентов на наличие синдрома Кушинга.

Гормон роста — Хотя уровень гормона роста (GH) высок, уровень общего и биоактивного инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) низкий, что указывает на состояние «устойчивости» к GH из-за хронического голодания [22-24]. Ось GH является важным регулятором формирования костей, и дисрегуляция этой системы может быть связана с потерей костной ткани, ассоциированной с AN, [14,23,25,26]. Нет клинической роли для измерения GH или IGF-1.

Щитовидная железа — У пациентов с АН часто наблюдается «эвтиреоидно-болезненный» паттерн тестов на функции щитовидной железы из-за хронического недоедания: уровень трийодотиронина (Т3) низкий, а уровень обратного Т3 (rT3) и соотношение тироксина (Т4) к Т3 высоко [27,28]. Уровень гормонов, стимулирующих щитовидную железу (ТТГ) и Т4, может быть нормальным или низким [27,29]. (См.  «Функция щитовидной железы при нещитовидных заболеваниях».)

Эти изменения уровня гормонов щитовидной железы снижают метаболическую скорость, что приводит к экономии ограниченных ресурсов [30]. Когда женщины набирают вес, функция щитовидной железы возвращается к норме.

Задний гипофиз

●Секреция** вазопрессина (или антидиуретического гормона [АДГ]),** гормона, который позволяет почке восстанавливать свободную воду и поддерживать баланс натрия в сыворотке, может быть низкой или высокой по содержанию АН, с соответствующими рисками дефицита аргинина вазопрессина (AVP-D, ранее называвшийся центральным диабетом инсипидус) (редко) и синдрома ненадлежащего выделения антидиуретического гормона (SIADH) соответственно [31]. Осложнения, вызванные SIADH, такие как судороги, вызывают особую озабоченность, поскольку у этих женщин могут быть и другие факторы риска гипонатриемии, такие как чрезмерное потребление воды, гиповолемия из-за плохого питания и поведения очищения, нарушенная реабсорбция натрия почек из-за хронического голодания и применение психотропных препаратов, приводящих к SIADH или полидипсии [32-34].

●Базальные уровни **окситоцина** — гормона, участвующего в различных физиологических процессах, включая социальное поведение, модуляцию тревожных и депрессивных симптомов, энергетический гомеостаз и метаболизм костей, — снижаются [35-38]. Низкие ночные уровни были связаны с уменьшением минеральной плотности костей в двух исследованиях пациентов с AN N [36,39].

Аномальное выделение окситоцина после приёма пищи связано с тяжёлостью психопатологии пищевого поведения, симптомами тревожности и депрессии, а также гипоактивацией областей мозга, участвующих в пищевой мотивации при АН [37,40]. Обнаружение устойчивого аномального выделения окситоцина после восстановления веса указывает на то, что этот гормон может способствовать развитию симптомов и мешать восстановлению [37,41]. Хотя окситоцин может играть роль в патофизиологии АН, в настоящее время нет клинической роли для измерения концентраций окситоцина в сыворотке.

Гормоны, регулирующие аппетит — Уровни лептина, жирового гормона, который сигнализирует одоступность нергии и подавление аппетит, низкий уровень АН и возвращается к норме, когда эти пациенты набирают вес [42-44]. (См.  раздел «Оценка и лечение вторичной аменореи», раздел «Функциональная гипоталамическая аменорея».)

Секреция грелина — гормона, выделяемого желудком и повышающего аппетит, — увеличивается при АН, как и следовало ожидать при голодном состоянии [45,46]. Уровни пептида YY (PYY), гормона, выделяемого кишечником и подавляющего аппетит, высокие в АН и, по-видимому, не нормализуются при восстановлении веса [47,48]. Хотя лептин, грелин и PYY являются важными регуляторами аппетита, измерение уровней этих гормонов в диагностике или оценке пациентов с АН не играет роли. (См. раздел «Панкреатический полипептид, пептид YY и нейропептид Y», раздел «Клинические последствия семейства пептидов PP/PYY/NPY».)

Bone

●**Женщины** — У женщин с АН может быть сильная потеря костной ткани и неспособность накопить нормальную костную массу:

В одном исследовании 130 молодых женщин-амбулаторных пациентов с АН (средний возраст 24 года) более 90 процентов имели остеопению, а почти 40 процентов соответствовали критериям остеопороза Всемирной организации здравоохранения [49].

Минеральная плотность костей (BMD), геометрия и микроархитектура нарушаются; увеличение жира костного мозга; и предполагаемая прочность костей уменьшается [14,49-54].

Сообщается о увеличении переломов от 46 процентов до семи раз [55-57]. Риск переломов увеличивается, но не нормализуется с восстановлением [58].

У взрослых маркеры резорбции костей повышаются, а маркеры формирования костей снижаются [26]. В отличие от этого, в подростковом возрасте, обычно в период увеличения оборота костей, наблюдается снижение как резорбции, так и формирования костей [23,25].

Даже у людей с атипичной АН, у которых психопатология, схожая с АН, но без низкого веса, здоровье костей ухудшается, что указывает на то, что низкий вес не является единственным фактором, способствующим потере костной ткани. У аменорейных женщин эстрадиол способствует ухудшению здоровья костей; однако тяжесть потери костной ткани у женщин с АН выше, чем у тех, у кого с нормальным весом функциональной гипоталамической аменореей, что указывает на то, что дефицит питательных веществ и другие гормональные аномалии могут способствовать потере костной ткани при АН [12,59,60]. Резистентность к GH, гиперкортизолемия и низкий уровень тестостерона все были связаны с остеопенией, ассоциированной с AN, [11,13,14,21,23,25]. Кроме того, нарушения гормонов, участвующих в регуляции аппетита, таких как окситоцин, лептин и PYY, могут играть роль в потере костной ткани при АН, хотя доказательства менее однозначны [14,36,39,61,62].

●**Мужчины** – Хотя исследования мужчин с нервной анорексией (АН) ограничены, исследования показывают, что они также находятся в группе риска потери костной ткани [63-67]. Подобно девокам с АН, у мальчиков снижены маркеры кровопроменения костей и КПМ в области бедра и позвоночника [65]. Поперечное исследование 103 мужчин в возрасте от 18 до 63 лет с расстройствами пищевого поведения (26 с АН) и 48 контрольных групп показало, что Z-показатели BMD в позвоночнике и бедре были ниже у людей с АН по сравнению со здоровыми, при этом 65 процентов пациентов с АН имели Z-показатели BMD ниже -2 хотя бы на одном месте [67].

Гипогликемия — Ограничение питания в сочетании с потерей веса и чрезмерной физической нагрузкой истощают запасы гликогена в печени и нарушают глюконеогенез печени. Однако симптоматическая гипогликемия у амбулаторных взрослых с АН встречается очень редко. У тяжело недоедающих пациентов при повторном кормлении может возникнуть гипогликемия. В одном исследовании 25 последовательных взрослых пациентов с АН (средний индекс массы тела [ИМТ] 13,1 кг/м²), поступивших в медицинское стабилизирующее отделение, у 12 процентов при повторном кормлении развился уровень глюкозы <40 мг/дл, а серьёзные нарушения функции печени предсказывали развитие гипогликемии [68]. О симптоматической гипогликемии не упоминалось. Рекомендации по реабилитации по питанию теперь акцентируют внимание на стратегиях, использующих <40 процентов калорий углеводов у пациентов с АН для предотвращения развития гипогликемии во время повторного кормления [69]. Другие медицинские осложнения в АН рассматриваются отдельно. (См.  «Анорексия нервная у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение» и  «Анорексия нервная у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для их управления».)

Гипотермия — Гипоталамические нарушения терморегуляции возникают у женщин с АН и могут привести к гипотермии [70]. Амбулаторное исследование зафиксировало гипотермию у 22 процентов пациентов с АН [71]. Для сравнения, 23 из 25 пациентов (92 процента) с АН, поступивших в медицинское стабилизирующее отделение для повторного кормления, имели гипотермию [68].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Эндокринно-связанные признаки — К эндокринно-связанным признакам нервной анорексии (АН) относятся следующее:

●Репродуктивная дисфункция (например, аменорея, ановуляторное бесплодие), что часто встречается. До выхода Пятого издания Диагностического и статистического руководства по расстройствам (DSM-5) аменорея была обязательным условием для постановки диагноза. (См. раздел «Репродуктивный » выше.)

●Потеря костной ткани (например, стрессовые переломы). У большинства женщин с АН низкая минеральная плотность костей (BMD), а примерно 40 процентов — остеопороз [49]. Сообщается о повышении риска переломов [55-57]. (См. «Кость » выше.)

●Гипонатриемия (с сопутствующей тошнотой и головной болью). В исследовании 215 амбулаторных женщин с АН у 20 процентов имели гипонатриемию [71]. (См. выше раздел «Задний гипофиз ».)

●Гипернатриемия (повышенная жажда, полиурия) встречается редко.

●Физический осмотр обычно не помогает выявить осложнения, связанные с эндокринной системой. Пациенты с меньшим весом и жиром в организме чаще имеют более низкий уровень лептина и аменорею.

Лаборатория и визуализация — Лабораторные и визуализированные данные могут включать следующее:

●**Натрий в сыворотке** – Хотя уровень натрия в сыворотке редкий, он может быть высоким из-за снижения секреции вазопрессина. Чаще всего уровень натрия в сыворотке низкий из-за синдрома неправильного антидиуретического гормона (SIADH), гиповолемии или чрезмерного потребления воды. (См. выше раздел «Аномалии гипоталамо-гипофиза ».)

●**Щитовидная** железа — функция щитовидной железыИонные тесты обычно показывают синдром «эвтиреоидной болезни» (нарушения функции щитовидной железы, связанные с нещитовидной железой). (См.  «Функция щитовидной железы при нещитовидных заболеваниях».)

● **Костное** тестирование — БМР с использованием двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) обычно показывает низкий уровень BMD. (См. раздел «Скрининг на остеопороз у мужчин в возрасте ≥50 лет и женщин в постменопаузе», раздел «Стратегия измерения».)

Как отмечалось выше, почти у всех женщин с АН плотность костей, и примерно у 40 процентов остеопороз в одном или нескольких местах [49]. Хотя при АН поражаются все участки (позвоночник, таз, бедренная шея и всё тело), наибольшее снижение костной массы и плотности обычно наблюдается в поясничном отделе, который в основном состоит из трабекулярной кости [49,72]. (См. «Кость » выше.)

У взрослых с АН наблюдается снижение маркеров формирования костей и увеличение маркеров резорбции костей [26]. В отличие от этого, в подростковом возрасте, обычно в период увеличения оборота костей, при АН наблюдается снижение как резорбции, так и формирования костей [23,25]. (См.  «Оценка и лечение пременопаузального остеопороза».)

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ОЦЕНКА

История — Ключевые вопросы, связанные с эндокринной системой, которые стоит задать женщине, обращающейся с нервной анорексией (АН), касаются следующих осложнений (см. раздел «Признаки, связанные с эндокринной системой » выше):

●Репродуктивная дисфункция (например, история аменореи, бесплодия)

●Потеря костной массы (например, анамнез малотравматичных переломов; оценка риска остеопороза на основе семейного анамнеза, факторов образа жизни, медикаментов и других медицинских проблем)

●Гипонатриемия (например, тошнота, головная боль; оценка других факторов, связанных с риском гипонатриемии и осложнений, например, медикаменты, перегрузка воды, очищение, история судорог)

●Гипернатриемия (повышенная жажда, полиурия)

Обследование — Кроме низкой массы тела, физический осмотр обычно не помогает при эндокринных осложнениях. (См. выше в разделе «Признаки, связанные с эндокриной ».)

Биохимическое и тестирование плотности костей — В целом мы рекомендуем следующие тесты:

●Уровни натрия, калия и глюкозы в сыворотке/плазме у всех пациентов

●У пациентов с аменореей — человеческий хорионический гонадотропин (hCG), фолликулостимулирующий гормон (FSH), лютеинизирующий гормон (LH), эстрадиол, пролактин (PRL), щитовидно-стимулирующий гормон (TSH) и (исключая беременность и другие причины аменореи). (См.  раздел «Оценка и лечение вторичной аменореи», раздел «Функциональная гипоталамическая аменорея».)

●25-гидроксивитамин D (25[OH]D) и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) для минеральной плотности костей (ТМД; взрослые в области позвоночника и бедра; дети в позвоночнике и всём теле [без головы])

МЕНЕДЖМЕНТ —

Многие гормональные аномалии, связанные с нервной анорексией (АН), отражают адаптивные реакции на хроническое недоедание; После восстановления питательных веществ секреция этих гормонов обычно нормализуется, но нормализация может отставать от восстановления веса. Ниже приведены ключевые вопросы управления, связанные с эндокринными осложнениями АН:

Репродуктивная дисфункция — Питание — это лечение репродуктивной дисфункции при АН. У большинства женщин менструальные циклы возвращаются, а репродуктивная функция восстанавливается при наборе веса [10,73]. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: пищевая реабилитация (поддержка питания)».)

Если менструация не возобновляется с восстановлением веса, рекомендуется дальнейшее обследование причин аменореи, но этиологии может не выявляться, так как небольшой процент пациентов не возобновляет менструацию даже после восстановления веса.

Хотя аменорейные женщины могут забеременеть, индуцируя овуляцию с помощью терапии гонадотропинами, наличие активного АН считается противопоказанием к индукции овуляции, учитывая повышенный риск неблагоприятных исходов беременности [74,75]. (См.  раздел «Оценка и лечение вторичной аменореи», раздел «Первичная оценка » и  «Женское бесплодие: лечение», раздел «Низкая масса тела».)

«Синдром эвтиреоидной болезни» — этот характерный рисунок тестов функции щитовидной железы является физиологической адаптацией к хроническому голоданию. Лечение левотироксином не показано при отсутствии явного гипотиреоза и может быть потенциально вредным, учитывая риск сердечных аритмий и потери костной ткани у этих пациентов. Результаты работы щитовидной железы нормализуются, когда пациенты возвращаются к нормальному весу. (См. выше «Щитовидная железа» и  «Функция щитовидной железы при нещитовидных заболеваниях».)

Потеря костной ткани — Учитывая значительную потерю костной ткани, связанную с AN, важно измерять минеральную плотность кости (BMD) с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Доказательства потери костной ткани могут быть полезны для мотивации женщин восстановиться после АН. Мы предлагаем базовое измерение с периодическим наблюдением у женщин с устойчиво низким весом.

Следует оценивать и другие факторы риска остеопении, такие как репродуктивный и семейный анамнез, курение, чрезмерное употребление алкоголя и применение лекарств, влияющих на метаболизм костей. Следует рассмотреть оценку на наличие других факторов, таких как целиакия или гиперпаратиреоз, особенно у женщин с тяжёлой потерей костной массы. (См.  раздел «Оценка и лечение пременопаузального остеопороза», раздел «Оценка».)

Мы рекомендуем ежедневно измерять уровень гидроксивитамина D (25[OH]D) и стимулировать достаточный уровень кальция (например, 1200 мг) и витамина D (например, 800 международных единиц) из диеты и добавок. Тренировочные режимы должны быть индивидуальными. Хотя упражнения с нагрузкой с весом обычно полезны для костей, чрезмерная нагрузка у этих женщин может способствовать снижению веса и аменорее, что приводит к потере костной кости [76]. Кроме того, женщины с тяжёлой потерей костной ткани подвержены риску стрессовых переломов, связанных с физическими нагрузками. Набор веса и восстановление менструальных циклов могут самостоятельно улучшить ИМД, и они остаются основной целью [72,77,78].

Другие варианты профилактики и лечения потери костной ткани ограничены, и не существует одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) методов терапии.

Эстрогеновая терапия — Высокие дозы эстрогена (оральные контрацептивы) не были эффективны при потере костной ткани, ассоциированной с АН, у взрослых и подростков, однако появляются более низкие дозы физиологического эстрогена Более многообещающе.

●Проспективные исследования не показали пользы комбинированных оральных контрацептивов эстрогена и прогестина при лечении потери костной массы, ассоциированной с АН, у подростков или взрослых [79-81]. Поэтому оральные контрацептивные таблетки не должны назначать для предотвращения потери костной массы при АН.

●Однако исследование «физиологической» эстрогенозаместительной терапии у 110 девочек-подростков в возрасте от 12 до 18 лет с АН в течение 18 месяцев привело к улучшению ИМД в позвоночнике и бедре [82]. В этом исследовании девочек с костным возрастом ≥15 лет рандомизировали для получения 100 мкг трансдермального 17-бета-эстрадиола с циклическим микронизированным прогестероном, тогда как незрелые девочки с костным возрастом <15 лет рандомизировали для получения низких дополнительных доз перорального этинилэстрадиола для имитации повышения полового возраста (3,75 мкг в день с нуля до шести месяцев,  7,5 мкг ежедневно с 7 до 12 месяцев, 11,25 мкг ежедневно с 13 до 18 месяцев) против плацебо. Эти «физиологические» стратегии замены эстрадиола привели к улучшению ИМД в позвоночнике и бедре по сравнению с плацебо, хотя терапия не приведла к нормальному увеличению ИМД.

Во втором исследовании 23 молодых девушек с АН в возрасте от 14 до 25 лет, получавших трансдермальный 17-бета-эстрадиол (100 мкг в день) с циклическим микронизированным прогестероном (100 мкг ежедневно в течение 10 дней в месяц), это привело к улучшению объёмных оценок BMD, геометрии, структуры и силы в дистальной радиусе и большеберцовой кости, которые были схожи или превышали изменения, наблюдаемые при эвменорее,  Нормальный вес, здоровый контроль. Физиологическая заместитель эстрогена также привела к большему увеличению ТМД в поясничном отделе, в общей части бедра и по всему телу по сравнению с менструационными контролями [83].

В шестимесячном открытом исследовании трансдермального эстрадиола (0,045 мг/день) плюс левоноргестрела (0,015 мг/сутки) у 11 женщин с АН (средний возраст 37 лет) БМД увеличилась в поясничном отделе (2,4 процента) и латеральном (3,6 процента) позвоночника [84]. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контролируемых исследований физиологической эстрогенной замещения у взрослых женщин с АН.

У женщин с низким БМД и устойчивым низким весом и аменореей мы рекомендуем исключить причины, не связанные с гипоталамической аменореей, вызванной АН, до рассмотрения терапии эстрадиолом/прогестероном . После исключения других причин аменореи, если менструация не возобновилась в течение 6–12 месяцев после изменений в питании, психологии и физической активности, мы рекомендуем эстрогенную терапию для здоровья костей. Женщинам и девочкам с костным возрастом ≥14 лет) мы рекомендуем трансдермальный 17-бета-эстрадиол (100 мкг в день) с циклическим прогестероном (микронизированный прогестерон 100–200 мг ежедневно в течение 12 дней в месяц). Начиная с более низкой дозы, такой как трансдермальный 17-бета-эстрадиол (50 мкг в день) с циклическим прогестероном (микронизированный прогестерон 100 мг ежедневно в течение 12 дней каждого месяца), сначала на несколько месяцев побочные эффекты могут снизиться.

Существует мало данных для девочек костного возраста <14 лет, на основании которых можно было бы дать рекомендацию, но мы предлагаем подход, похожий на тот, для вызова полового созревания у девочек с отсроченным половым созреванием или синдромом Тернера. (См.  раздел «Отложенное половое созревание: подход к оценке и лечению», раздел «Краткосрочное лечение половыми стероидами у отдельных пациентов».)

Терапии, используемые редко

● **Бисфосфонаты** – Ограниченные данные свидетельствуют о том, что бисфосфонаты могут быть полезны у женщин с потерей костной ткани, ассоциированной с АН; Это не было выявлено у подростков, и у обеих групп есть опасения по вопросам безопасности. Самое главное — бисфосфонаты не следует назначать пациентам, у которых может наступить беременность.

12-месячное, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ризероната у 77 женщин с АН и остеопенией или остеопорозом показало улучшение ИМД на 3 процента в задней передней части позвоночника, 4 процента в латеральном позвоночнике и 2 процента в бедре по сравнению с плацебо [85]. В отличие от этого, трансдермальная замена тестостерона, также изучавшаяся в этом исследовании, не улучшила БМД у этих женщин.

Бисфосфонаты не одобрены в США для этого показания и не доказаны как эффективные или безопасные у подростков [86]. У взрослых бисфосфонаты могут назначаться при потере костной ткани, связанной с АН, которая не реагирует на другие методы лечения. Редко бисфосфонаты применяются у женщин с тяжёлым остеопорозом в пременопаузе. Если бисфосфонаты назначаются женщинам репродуктивного возраста, рекомендуется сделать отрицательный тест на беременность перед началом терапии, а контрацепция рекомендуется даже у женщин с аменореей. (См.  раздел «Оценка и лечение пременопаузального остеопороза», раздел «Фармакологическая терапия для избранных женщин».)

●**Терипаратид** – Хотя несколько небольших исследований показывают, что терипаратид (рекомбинантный гормон человеческой паращитовидной железы) может улучшать BMD у взрослых женщин с АН, его роль в лечении потери костной маски, вызванной АН, пока не ясна. Для женщин репродуктивного возраста терипаратид в настоящее время одобрен только в США для лечения потери костной ткани при использовании глюкокортикоидов. Его не следует назначать детям или подросткам ни при каких обстоятельствах, а также не назначать пациентам с риском беременности или пациентам с повышенным риском остеосаркомы. Безопасность молодых взрослых также остаётся неопределённой. Рекомендации Эндокринного общества по лечению гипоталамической аменореи предполагают, что краткосрочный терипаратид может применяться в редких случаях замедленного заживления перелома и очень низкой BMD [87].

Данные у женщин с АН включают следующее:

•В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у 21 женщины с АН, средний возраст 47 лет, шесть месяцев терипаратида (20 мкг подкожно) привели к заметному увеличению ИМД в заднепередней части позвоночника (6 против 0,2 процента плацебо) и латеральном (10,5 против -0,6 процента для плацебо) позвоночника [88].

•Открытое исследование терипаратида в той же дозе в течение 24 месяцев у 10 взрослых женщин с АН в возрасте от 18 до 35 лет показало увеличение ИМД в позвоночнике (13,5 процента), бедренной шейки (5 процентов) и общей части бедра (4 процента), а также снижение плотности корковой кости (2,6 процента) и толщины (6,4 процента) в радиусе [89]. Дальнейшие исследования с участием большего числа пациентов и более длительное наблюдение будут важны для определения безопасности и эффективности терипаратида для этого показания.

● **Деносумаб** – Мы не рекомендуем использовать деносумаб в этой популяции. В 12-месячном исследовании женщин с АН, рандомизированным на деносумаб (моноклональное антитело человека с антирезорбционным действием на кости; 20 женщин, получающих 60 мг подкожно каждые шесть месяцев) по сравнению с плацебо (10 женщин), деносумаб снизил маркеры обновления костной ткани и увеличил BMD позвоночника (5,5 против 2,2 процента плацебо) [90]. (См. раздел «Деносумаб для остеопороза», раздел «Информация о безопасности».)

●**Ромозозумаб **– Мы не рекомендуем использовать деносумаб в этой популяции. Серия случаев из пяти женщин в пременопаузе с переломами хрупкости сообщила о повышении BMD позвоночника через один год. Дальнейшие исследования оправдана [91].

Водный баланс — Уровень натрия в сыворотке следует контролировать, а при выявлении аномалии проводить оценку причины гипер- или гипонатриемии. Гипернатриемия обычно лёгкая и реагирует на употребление бесплатной воды. Правильный анамнез и физическое обследование для оценки гипонатриемии важны, поскольку у этой популяции существует множество возможных причин, а лечение гипонатриемии зависит от этиологии. (См. выше раздел «Задний гипофиз ».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения» и  «ссылки на руководство общества: аменорея».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Патофизиология** – Нервная анорексия (АН) — это психиатрическое заболевание, характеризующееся ограничением потребления пищи, несмотря на крайне низкий вес, которое преимущественно поражает молодых женщин. АН связана с серьезными медицинскими осложнениями, включая эндокринную дисфункцию, и самым высоким уровнем смертности среди всех психиатрических расстройств. (См. выше «Патофизиология эндокринных осложнений ».)

● **Эндокринные проявления** – Женщины с АН могут испытывать глубокую потерю костной ткани и неспособность накопить нормальную костную массу. Другие важные эндокринные последствия АН включают аменорею (и, как следствие, ановулаторное бесплодие), гипонатриемию и аномальное выделение пептидов, регулирующих аппетит. (См. выше «Аномалии гипоталамо-гипофиза» и «Гормоны, регулирующие аппетит».)

●**Оценка** —** **Оценка должна включать (см. «Рекомендуемая оценка » выше):

•Уровни натрия, калия и глюкозы в сыворотке/плазме у всех пациентов

•У пациентов с аменореей — человеческий хорионный гонадотропин (ХГЧ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, пролактин (PRL) и щитовидно-стимулирующий гормон (ТТГ) для исключения беременности и причин аменореи, отличных от АН

•25-гидроксивитамин D (25[OH]D) и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) для минеральной плотности костей (BMD)

●**Менеджмент**

• **Репродуктивная дисфункция** — Репродуктивная дисфункция в целом, но не всегда, возвращается к норме после восстановления веса. (См. выше раздел «Репродуктивная дисфункция».)

• **«Синдром эвтиреоидной болезни**» — это нормальная адаптивная реакция, направленная на снижение метаболизма и экономию ресурсов в условиях хронического недоедания, и не должна лечиться гормоном щитовидной железы. (См. выше «синдром эвтиреоидной болезни».)

• **Глубокая потеря костной** ткани – Сильная потеря костной ткани из-за дефицита питательных веществ и гормональных аномалий является частым явлением, поэтому оценка ИМД важна. Восстановление веса и нормализация менструального цикла самостоятельно влияют на улучшение ИММ. (См. выше «Потеря костной ткани».)

-Для женщин с аменореей и низкой плотностью костей мы рекомендуем первичную терапию использовать пищевые вмешательства по восстановлению веса.

-У женщин, чьи менструальные циклы не восстановлены несмотря на изменения в питании, психологии и физической активности, мы используем физиологические дозы трансдермального эстрогена с циклическим прогестероном (например, трансдермальный 17-бета-эстрадиол [100 мкг в день] с микронизированным прогестероном 200 мг ежедневно в течение 12 дней в месяц) вместо фармакологических доз эстрогена (комбинированные пероральные контрацептивы эстроген-прогестинов; COCs). Подход схож с подходом у женщин с функциональной гипоталамической аменореей. (См. раздел «Эстрогенная терапия» выше и  раздел «Функциональная гипоталамисическая аменорея: оценка и лечение», раздел «Эстрогеновая замещение».)

-Другие методы лечения низкой костной массы, такие как бисфосфонаты или терипаратиды , используются редко. (См. выше «Редко используемые терапии ».)

• **Водный баланс** — Уровень натрия в сыворотке может быть низким из-за аномальной секреции вазопрессина, и за ним следует следить. Другие факторы, способствующие гипонатриемии, включают чрезмерное потребление воды и гиповолемию из-за плохого питания и очищения. (См. выше «Водный баланс».)

# ССЫЛКИ

* Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-IV-TR, 5-е место, Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Кил П.К., Дорер DJ, Эдди К.Т. и др. Предикторы смертности при расстройствах пищевого поведения. Главная психиатрия 2003; 60:179.
* Миллер К.К. Обновление по эндокринной дисрегуляции при нервной анорексии. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 2011; 96:2939.
* Лоусон Е.А., Клибански А. Эндокринные аномалии при нервной анорексии. Нат Клин Практик Эндокринол Метаб 2008; 4:407.
* Сингхал В., Мисра М., Клибански А. Эндокринология нервной анорексии у молодёжи: последние инсайты. Карр Опин Эндокринол Диабет OBES 2014; 21:64.
* Хейнс, РС. Эндокринные осложнения нервной анорексии. J Eat Disord 2023; 11:24.
* Бояр Р.М., Кац Дж., Финкельштейн Дж.В. и др. Анорексия нервная. Незрелость 24-часового секреторного узора лютеинизирующего гормона. N Engl J Med 1974; 291:861.
* Девлин М.Дж., Уолш Б.Т., Кац Дж.Л. и др. Гипоталамо-гипофизно-гонадная функция при нервной анорексии и булимии. Психиатрия 1989; 28:11.
* Кац Дж.Л., Бояр Р., Роффварг Х и др. Вес и циркадный лютеинизирующий гормон секреторный паттерн при нервной анорексии. Psychosom Med, 1978; 40:549.
* Jacoangeli F, Masala S, Staar Mezzasalma F и др. Аменорея после восстановления веса при нервной анорексии: роль состава тела и эндокринных аномалий. Disord Eat Weight 2006; 11:e20.
* Биллер Б.М., Сакс В., Херцог Д.Б. и др. Механизмы остеопороза у взрослых и подростков женщин с нервной анорексией. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 1989; 68:548.
* Гринспун С, Миллер К, Койл С и др. Степень тяжести остеопении у женщин с дефицитом эстрогена с анорексией нервной и гипоталамической аменореей. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 1999; 84:2049.
* Миллер К.К., Лоусон Э.А., Матур В. и др. Андрогены у женщин с нервной анорексией и у женщин с нормальным весом с гипоталамической аменореей. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1334.
* Лоусон Е.А., Миллер К.К., Бределла М.А. и др. Гормональные предикторы аномальной микроархитектуры костей у женщин с нервной анорексией. Bone 2010; 46:458.
* Лоусон EA, Мисра М, Минаган Э. и др. Диссоциация прекурсора надпочечников и андрогенов при нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1367.
* Голд PW, Гвиртсман H, Avgerinos PC и др. Аномальная функция гипоталамо-гипофиза и надпочечников при нервной анорексии. Патофизиологические механизмы у пациентов с недостаточным весом и коррекцией веса. N Engl J Med 1986; 314:1335.
* Путиньяно П., Дубини А., Тоя П., и др. Измерение слюнного кортизола у женщин с нормальным весом, ожирением и анорексией: сравнение с плазменным кортизолом. Eur J Endocrinol 2001; 145:165.
* dos Santos E, dos Santos JE, Ribeiro RP и др. Отсутствие циркадного ритма кортизола в слюне у женщин с нервной анорексией. J Педиатр Adolesc Gynecol 2007; 20:13.
* Хотта М, Шибасаки Т, Масуда А и др. Ответы плазменных адренокортикотропина и кортизола на кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) и иммунореактивный КРГ, использующий спинномозговую жидкость, у пациентов с нервной анорексией. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 1986; 62:319.
* Мисра М, Миллер К.К., Алмазан С. и др. Изменения в секреционной динамике кортизола у девочек-подростков с нервной анорексией и влияние на метаболизм костей. Дж. Клин, Эндокринол, Метаб, 2004; 89:4972.
* Лоусон Е.А., Донохо Д., Миллер К.К. и др. Гиперкортизолемия связана с тяжёлостью потери костной ткани и депрессии при гипоталамической аменорее и нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4710.
* Støving RK, Veldhuis JD, Flyvbjerg A и др. Совместное усиление секреции базального и пульсирующего гормона роста (GH) и увеличение нерегулярности процессов у женщин с нервной анорексией: косвенные доказательства нарушения регуляции обратной связи в оси фактора роста, похожего на GH-инсулин, I. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 1999; 84:2056.
* Мисра М, Миллер К.К., Бьорнсон Дж. и др. Изменения в динамике секреторного гормона роста у девочек-подростков с нервной анорексией и влияние на метаболизм костей. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5615.
* Støving RK, Chen JW, Glintborg D и др. Биоактивный инсулиноподобный фактор роста (IGF) I и IGF-связывающий белок-1 при нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2323.
* Сойка ЛА, Мисра М, Френчман А и др. Аномальное накопление минералов в костях у девочек-подростков с нервной анорексией. Дж. Клин, Эндокринол, Метаб, 2002; 87:4177.
* Гринспун С, Баум Х, Ли К. и др. Влияние краткосрочного применения рекомбинантного инсулиноподобного фактора роста I человека на обновление костей у остеопении женщин с нервной анорексией. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 1996; 81:3864.
* Крокссон MS, Иббертсон, Гонконг. Низкий уровень трийодотиронина (T3) и гипотиреоз при нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 1977; 44:167.
* Лесли Р.Д., Айзекс А.Дж., Гомес Дж. и др. Функция гипоталамо-гипофиза и щитовидной железы при нервной анорексии: влияние набора веса. Br Med J 1978; 2:526.
* Киёхара К., Тамай Х., Такаичи Й., и др. Снижение секреции трийодотиронина щитовидной железы у пациентов с нервной анорексией: влияние на восстановление веса. Ам Дж. Клин Нутр 1989; 50:767.
* Онур С, Хаас В., Бози-Вестфаль А и др. L-три-йодотиронин является основным фактором, определяющим расходы энергии в состоянии покоя у пациентов с недовесом с анорексией и при наборе веса. Eur J Endocrinol 2005; 152:179.
* Голд П.В., Кэй В., Робертсон Г.Л., Эберт М. Аномалии в плазме и аргинин-вазопрессине в спинномозговой жидкости у пациентов с нервной анорексией. N Engl J Med 1983; 308:1117.
* Карегаро Л., Ди Пасколи Л., Фаваро А., и др. Истощение натрия и гемоконцентрация: упущенные осложнения у пациентов с нервной анорексией? Nutrition 2005; 21:438.
* Bahia A, Chu ES, Mehler PS. Полидипсия и гипонатриемия у женщины с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2011; 44:186.
* Эврар Ф., да Кунья МП, Ламберт М., Девуист О. Нарушение осморегуляции при нервной анорексии: исследование случай-контроль. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:3034.
* Chiodera P, Volpi R, Capretti L и др. Влияние эстрогена или инсулино-индуцированной гипогликемии на уровень окситоцина в плазме при булимии и нервной анорексии. Метаболизм 1991; 40:1226.
* Лоусон EA, Донохо DA, Блюм JI и др. Снижение ночных уровней окситоцина при нервной анорексии связано с низкой минеральной плотностью костей и жировой массой. J Clin Psychiatry 2011; 72:1546.
* Лоусон Е.А., Холсен Л.М., Сантин М., и др. Секреция окситоцина связана с тяжёлостью психопатологии расстройств пищевого поведения и гипоактивацией островной коры при нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:E1898.
* Monteleone AM, Scognamiglio P, Volpe U и др. Исследование секреции окситоцина при нервной анорексии и булимии нервной: взаимосвязи с темойИзмерения личности восприятия. Eur Eat Disord Rev. 2016; 24:52.
* Шорр М, Маренги Д.А., Пулумо Р.Л. и др. Окситоцин и его связь с составом тела, минеральной плотностью костей и геометрией тазобедренных суставов по всему весовому спектру. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:2814.
* Лоусон Е.А., Холсен Л.М., Сантин М., и др. Постпрондиальная секреция окситоцина связана с выраженностью тревожности и депрессивными симптомами при нервной анорексии. J Clin Psychiatry 2013; 74:e451.
* Afinogenova Y, Schmelkin C, Plessow F. и др. Низкий уровень окситоцина натощак связан с психопатологией при нервной анорексии при частичном восстановлении. J Clin Psychiatry 2016; 77:e1483.
* Гринспун С, Гулик Т, Аскари Х и др. Уровни лептина в сыворотке у женщин с нервной анорексией. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 1996; 81:3861.
* Мисра М, Миллер К.К., Куо К. и др. Секреторная динамика лептина у девочек-подростков с нервной анорексией и здоровых подростков. А.М., Физиологил, эндокринол Метаб, 2005; 289:E373.
* Гендалл К.А., Кэй В.Х., Алтемус М., и др. Лептин, нейропептид Y и пептид YY у пациентов с долгосрочным выздоровлевым расстройством пищевого поведения. Биологическая психиатрия 1999; 46:292.
* Отто Б., Кунц У., Фрюхауф Э. и др. Набор веса снижает повышенную концентрацию грелина в плазме у пациентов с нервной анорексией. Eur J Endocrinol 2001; 145:669.
* Мисра М, Миллер К.К., Куо К. и др. Секреторная динамика грелина у девочек-подростков с нервной анорексией и здоровых подростков. А.М., Физиологил, эндокринол Метаб, 2005; 289:E347.
* Мисра М., Миллер К.К., Цай П. и др. Повышенный уровень пептидов YY у подростков с нервной анорексией. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:1027.
* Pfluger PT, Kampe J, Castaneda TR и др. Влияние изменений массы человеческого тела на циркулирующие уровни пептида YY и пептида YY3-36. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:583.
* Гринспун С., Томас Э., Питтс С. и др. Распространённость и предиктивные факторы региональной остеопении у женщин с нервной анорексией. Ann Intern Med 2000; 133:790.
* Бределла М.А., Мисра М., Миллер К.К. и др. Дистальный радиус у девочек-подростков с нервной анорексией: анализ трабекулярной структуры с высокоразрешающей плоской панелью КТ. Radiology 2008; 249:938.
* Бределла МА, Фазели ПК, Миллер КК и др. Увеличение жира костного мозга при нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2129.
* Уолш CJ, Phan CM, Misra M и др. Женщины с нервной анорексией: анализ конечных элементов и структуры трабекуляров с использованием КТ с плоским объёмом. Радиология, 2010; 257:167.
* Bachmann KN, Fazeli PK, Lawson EA и др. Сравнение геометрии бедра, силы и предполагаемого риска переломов у женщин с нервной анорексией и женщин с избыточным весом/ожирением. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:4664.
* Singhal V, Tulsiani S, Campoverde KJ и др. Сниженные оценки прочности костей на дистальной большеберцовой кости и её детерминанты у подростков с нервной анорексией. Bone 2018; 106:61.
* Vestergaard P, Emborg C, Støving RK и др. Переломы у пациентов с нервной анорексией, булимией нервной пищевой и другими расстройствами пищевого поведения — общенациональное исследование. Int J Eat Disord 2002; 32:301.
* Риготти Н.А., Нир Р.М., Скейтс С.Д. и др. Клинический ход остеопороза при нервной анорексии. Продольное исследование кортикальной костной массы. JAMA 1991; 265:1133.
* Søeby M, Gribsholt SB, Clausen L, Richelsen B. Риск переломов у пациентов с нервной анорексией на протяжении 40 лет. J Bone Miner Res 2023; 38:1586.
* Frølich J, Winkler LA, Abrahamsen B и др. Переломы у женщин с расстройствами пищевого поведения — частота, предиктивные факторы и влияние ремиссии заболевания: когортное исследование с фоновыми популяционными контролями. Int J Eat Disord 2020; 53:1080.
* Tuli S, Singhal V, Slattery M, и др. Оценки плотности костей, геометрии, структуры и силы у подростков и молодых взрослых женщин с атипичной анорексией нервной анорексии по сравнению с типичной анорексией нервной и здоровой контролем с нормальным весом. Питательные вещества 2023; 15.
* Хейнс М.С., Кимбалл А., Дов Д., и др. Дефициты объёмной плотности минералов костей, микроархитектуры костей и оценочной прочности костей у женщин с атипичной анорексией нервной анорексией по сравнению со здоровыми контролями. Int J Eat Disord 2024; 57:785.
* Утц А.Л., Лоусон Э.А., Мисра М и др. Уровень пептида YY (PYY) и минеральная плотность костей (BMD) у женщин с нервной анорексией. Bone 2008; 43:135.
* Миллер К.К., Гринспун С., Глейстин С., и др. Сохранение нейроэндокринного контроля репродуктивной функции несмотря на тяжёлое недоедание. Дж. Клин, Эндокринол, Метаб, 2004; 89:4434.
* Кастро Дж, Торо Дж, Лазаро Л. и др. Минеральная плотность костей у подростков-мужчин с нервной анорексией. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:613.
* Мелер П.С., Сабель А.Л., Уотсон Т., Андерсен А.Э. Высокий риск остеопороза у мужчин с расстройствами пищевого поведения. Int J Eat Disord 2008; 41:666.
* Мисра М, Кацман ДК, Корд Дж. и др. Метаболизм костей у подростков с нервной анорексией. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3029.
* Мисра М, Кацман ДК, Кларк Х. и др. Анализ структуры тазобедренного сустава у подростков с нервной анорексией и контролем. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:2952.
* Шорр М., Драбкин А., Ротман М.С. и др. Минеральная плотность костей и предполагаемая сила бедра у мужчин с нервной анорексией, атипичной анорексией нервной и избегающим/ограничивающим пищевым расстройством. Клин Эндокринол (Oxf) 2019; 90:789.
* Gaudiani JL, Sabel AL, Mascolo M, Mehler PS. Тяжёлая нервная анорексия: результаты медицинского стабилизационного блока. Int J Eat Disord 2012; 45:85.
* Kohn MR, Madden S, Clarke SD. Повторное питание при нервной анорексии: повышение безопасности и эффективности через понимание патофизиологии недоедания белковыми калориями. Curr Opin Pediatr, 2011; 23:390.
* Диас М., Беккер Д.Е. Терморегуляция: физиологические и клинические аспекты во время седации и общей анестезии. Anesth Prog 2010; 57:25.
* Миллер К.К., Гринспун С.К., Чампа Дж. и др. Медицинские результаты у амбулаторных пациентов с нервной анорексией. Arch Intern Med 2005; 165:561.
* Миллер К.К., Ли И.Э., Лоусон Э.А. и др. Детерминанты потери и восстановления скелета при нервной анорексии. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2931.
* Pitts S, Blood E, Divasta A, Gordon CM. Процент жира в организме при двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии связан с менструальным восстановлением у подростков с нервной анорексией. J Adolesc Health 2014; 54:739.
* Иглз Дж.М., Ли А.Дж., Раджа Э.А. и др. Исходы беременности женщин с историей нервной анорексии и без неё. Psychol Med 2012; 42:2651.
* Бансил П., Куклина Э.В., Уайтман М.К. и др. Расстройства пищевого поведения среди госпитализаций при родах: распространённость и последствия. J Womens Health (Larchmt) 2008; 17:1523.
* Уо Э.Дж., Вудсайд Д.Б., Битон Д.Е. и др. Влияние упражнений на костную массу у молодых женщин с нервной анорексией. Спортивный исполнитель по Средиземноморским наукам 2011; 43:755.
* Домингес Дж., Гудман Л., Сен Гупта С., и др. Лечение нервной анорексии связано с увеличением минеральной плотности костей, а восстановление — это бифазный процесс, включающий как питание, так и возвращение менструации. Am J Clin Nutr 2007; 86:92.
* Херцог В, Минне Х, Детер С и др. Исход минеральной плотности костей у пациентов с нервной анорексией через 11,7 года после первого приёма. J Bone Miner Res 1993; 8:597.
* Муньос MT, Morandé G, García-Centenera JA и др. Влияние введения эстрогена на минеральную плотность костей у подростков с нервной анорексией. Eur J Endocrinol 2002; 146:45.
* Голден Н.Х., Ланцковский Л., Шебендах Дж. и др. Влияние терапии эстроген-прогестином на минеральную плотность костей при нервной анорексии. J Педиатр Adolesc Gynecol 2002; 15:135.
* Строкош Г.Р., Фридман А.Дж., Ву С.С., Камин М. Влияние орального контрацептива (норгоцент/этинилэстрадиола) на плотность минералов костей у подростков с нервной анорексией: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Adolesc Health 2006; 39:819.
* Мисра М, Кацман Д, Миллер К.К. и др. Физиологическая заместительная эстрогеновая терапия увеличивает плотность костей у девочек-подростков с нервной анорексией. J Bone Miner Res 2011; 26:2430.
* Singhal V, Nimmala S, Slattery M, и др. Физиологическая трансдермальная эстрадиол-замещение имитирует влияние эндогенного эстрогена на исходы для костей у женщин с гипоэстрогенной анорексией нервной. Питательные вещества 2022; 14.
* Resulaj M, Polineni S, Meenaghan E. и др. Трансдермальный эстроген у женщин с нервной анорексией: исследовательское пилотное исследование. JBMR Plus 2020; 4:e10251.
* Миллер К.К., Минаган Э., Лоусон Э.А. и др. Влияние ризероната и низких доз трансдермального тестостерона на минеральную плотность костей у женщин с нервной анорексией: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 2011; 96:2081.
* Голден Н.Г., Иглесиас Э.А., Джейкобсон М.С. и др. Алендронат для лечения остеопении при нервной анорексии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин, эндокринол, Метаб, 2005; 90:3179.
* Гордон CM, Ackerman KE, Berga SL и др. Функциональная гипоталамическая аменорея: руководство по клинической практике Эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:1413.
* Фазели П.К., Ванг И.С., Миллер К.К. и др. Терипаратид увеличивает образование костей и минеральную плотность костей у взрослых женщин с нервной анорексией. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1322.
* Milos G, Moergeli H, Sob C и др. Положительное влияние терипаратида на минеральную плотность костей у молодых женщин с нервной анорексией: пилотное исследование. Calcif Tissue Int 2021; 108:595.
* Хейнс М.С., Кимбалл А., Минаган Э., и др. Деносумаб увеличивает плотность костной ткани позвоночника у женщин с нервной анорексией: рандомизированное клиническое исследование. Eur J Эндокринол 2022; 187:697.
* Фудзимото К, Маки Н, Хасиба Д и др. Влияние ромозозумаба у женщин в пременопаузе с тяжёлым остеопорозом и нервной анорексией. Остеопорос Саркопения 2023; 9:137.Тема 86685 Версия 19.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Anorexia nervosa: Endocrine complications and their management
Authors:Elizabeth A Lawson, MD, MMScKaren K Miller, MD Section Editors:Robert L Barbieri, MDEvelyn Attia, MD Deputy Editor:Jean E Mulder, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Anorexia nervosa (AN) is a disorder characterized by severe restriction of nutritional intake, despite extremely low body weight, that predominantly affects young females [1]. In addition to restricting food intake, some females with AN binge eat and/or purge. AN is associated with significant medical complications, including endocrine dysfunction, and the highest mortality rate of any psychiatric disorder [2]. Endocrine complications are significant and include hypothalamic-pituitary abnormalities that contribute to severe bone loss.

The pathophysiology, clinical manifestations, evaluation, and management of endocrine complications in AN are reviewed here. The medical complications of AN and their management, as well as other aspects of eating disorders and their management, are found separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management" and  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis" and  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment".)

PATHOPHYSIOLOGY OF ENDOCRINE COMPLICATIONS —

Anorexia nervosa (AN) is associated with multiple endocrine abnormalities, primarily in neuroendocrine axes [3-6]. Some of the endocrine abnormalities in AN represent physiologic adaptive responses to chronic starvation and serve to shunt limited resources to the most essential physiologic processes. Others are present even after weight recovery, suggesting a potential role in disease pathophysiology or lagging recovery of endocrine dysregulation. Some contribute to the development of low bone density, one of the serious endocrine consequences of AN. In addition to bone loss, other important endocrine consequences of AN include amenorrhea (and as a result, anovulatory infertility) and hyponatremia.

Hypothalamic-pituitary abnormalities — AN affects multiple hypothalamic-pituitary axes, which results in abnormal levels of several hormones.

Reproductive — Suppression of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis results in hypogonadotropic hypogonadism with amenorrhea, estradiol deficiency, and infertility in females [7], and hypogonadotropic hypogonadism with testosterone deficiency in males [6]. Amenorrhea is thought to be due to the relative energy deficit associated with AN, low fat mass, and possibly changes in the hormone leptin. (See 'Appetite-regulating hormones' below.)

Frequent sampling studies for gonadotropins over 24 hours in females with AN demonstrated low mean serum concentrations of luteinizing hormone (LH) with a variety of LH secretory patterns including low amplitude and an early pubertal pattern of nighttime pulses, both a reflection of impaired hypothalamic gonadotropin-releasing hormone (GnRH) secretion [7-9]. Females with AN also have anovulatory infertility until their hypothalamic-pituitary-ovarian axis recovers [7]. Reproductive function is restored in approximately 85 percent of females following weight recovery [10], usually within six months but sometimes taking up to 18 months following weight restoration.

Low estradiol and testosterone levels may be associated with bone loss [11-15].

Adrenal — Increased hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) activity in the setting of the stress of chronic starvation leads to hypercortisolemia [16-20]. Hypercortisolemia has been linked to severity of anxiety and depressive symptoms as well as osteopenia in AN [11,21]. There is no clinical role for evaluating these individuals for Cushing syndrome.

Growth hormone — Although growth hormone (GH) levels are high in AN, levels of downstream total and bioactive insulin-like growth factor-1 (IGF-1) are low, indicating a state of "resistance" to GH due to chronic starvation [22-24]. The GH axis is an important regulator of bone formation, and dysregulation of this system may be associated with AN-associated bone loss [14,23,25,26]. There is no clinical role for measuring GH or IGF-1.

Thyroid — Individuals with AN often have a "euthyroid-sick" pattern of thyroid function tests due to chronic undernutrition: triiodothyronine (T3) levels are low, and reverse T3 (rT3) levels and the ratio of thyroxine (T4) to T3 are high [27,28]. Thyroid-stimulating hormone (TSH) and T4 levels may be normal or low [27,29]. (See  "Thyroid function in nonthyroidal illness".)

These changes in thyroid hormone levels reduce the metabolic rate, leading to conservation of limited resources [30]. When females gain weight, thyroid function returns to normal.

Posterior pituitary

●Secretion of** vasopressin (or antidiuretic hormone [ADH])**, a hormone that allows the kidney to reabsorb free water and maintain serum sodium balance, can be low or high in AN, with the associated risks of arginine vasopressin deficiency (AVP-D, previously called central diabetes insipidus) (rare) and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH), respectively [31]. Complications due to SIADH, such as seizures, are of particular concern since these females may have other risk factors for hyponatremia such as excessive water consumption, hypovolemia due to poor nutrition and purging behaviors, impaired renal sodium reabsorption secondary to chronic starvation, and use of psychotropic medications that result in SIADH or polydipsia [32-34].

●Basal levels of **oxytocin**, a hormone that is involved in a range of physiologic processes including social behaviors, modulation of anxiety and depressive symptoms, energy homeostasis, and bone metabolism, are decreased [35-38]. Low nocturnal levels were associated with decreased bone mineral density in two studies of patients with AN N [36,39].

Abnormal oxytocin secretion following a meal is associated with the severity of disordered eating psychopathology, anxiety and depressive symptoms, and hypoactivation of regions of the brain involved in food motivation in AN [37,40]. The finding of persistent abnormal oxytocin secretion after weight recovery suggests that this hormone may contribute to symptoms and interfere with recovery [37,41]. Although oxytocin may play a role in the pathophysiology of AN, there is currently no clinical role for measurement of serum oxytocin concentrations.

Appetite-regulating hormones — Levels of leptin, a fat-derived hormone that signals energy availability and inhibits appetite, are low in AN and return to normal when these patients gain weight [42-44]. (See  "Evaluation and management of secondary amenorrhea", section on 'Functional hypothalamic amenorrhea'.)

Secretion of ghrelin, a hormone released by the stomach that increases appetite, is increased in AN, as one might expect in the starved state [45,46]. Levels of peptide YY (PYY), a hormone secreted by the gut that suppresses appetite, are high in AN and do not appear to normalize with weight recovery [47,48]. Although leptin, ghrelin, and PYY are important regulators of appetite, there is no role for measuring levels of these hormones in the diagnosis or evaluation of patients with AN. (See  "Pancreatic polypeptide, peptide YY, and neuropeptide Y", section on 'Clinical implications of the PP/PYY/NPY family of peptides'.)

Bone

●**Females** – Females with AN can experience profound bone loss and failure to accrue normal bone mass:

In one study of 130 young female outpatients with AN (mean age 24 years), more than 90 percent had osteopenia and nearly 40 percent met World Health Organization (WHO) criteria for osteoporosis [49].

Bone mineral density (BMD), geometry, and microarchitecture are impaired; bone marrow fat is increased; and estimated bone strength is diminished [14,49-54].

A 46 percent to sevenfold increase in fractures has been reported [55-57]. Fracture risk improves but does not normalize with recovery [58].

In adults, markers of bone resorption are increased, and markers of bone formation are decreased [26]. In contrast, during adolescence, normally a time of increased bone turnover, there is a reduction of both bone resorption and formation [23,25].

Even in individuals with atypical AN, who have similar psychopathology to AN without low weight, bone health is impaired, indicating that low weight is not the only factor driving bone loss. In amenorrheic females, estradiol contributes to poor bone health; however, the severity of bone loss in females with AN is greater than in those with normal-weight functional hypothalamic amenorrhea, suggesting that nutritional deficiencies and other hormonal abnormalities may contribute to bone loss in AN [12,59,60]. GH resistance, hypercortisolemia, and low testosterone have all been implicated in AN-associated osteopenia [11,13,14,21,23,25]. In addition, abnormalities in hormones involved in appetite regulation, such as oxytocin, leptin, and PYY, may play a role in bone loss in AN, although the evidence is less clear [14,36,39,61,62].

●**Males** – Although research on males with anorexia nervosa (AN) is limited, studies indicate that they are also at risk for bone loss [63-67]. Similar to girls with AN, boys have reduced markers of bone turnover and BMD at the hip and spine [65]. A cross-sectional study of 103 men, aged 18 to 63 years, with eating disorders (26 with AN) and 48 controls found that BMD Z-scores at the spine and hip were lower in individuals with AN than healthy individuals, with 65 percent of those with AN having BMD Z-scores below -2 at least one site [67].

Hypoglycemia — Dietary restriction accompanied by weight loss and excessive exercise deplete hepatic glycogen stores and disrupt hepatic gluconeogenesis. However, symptomatic hypoglycemia in ambulatory adults with AN is very rare. In severely malnourished patients, hypoglycemia can occur upon refeeding. In one study of 25 consecutive adult patients with AN (mean body mass index [BMI] 13.1 kg/m2) admitted to a medical stabilization unit, 12 percent developed a glucose <40 mg/dL upon refeeding, and severe liver function abnormalities predicted the development of hypoglycemia [68]. There was no mention of symptomatic hypoglycemia. Nutritional rehabilitation guidelines now emphasize strategies that use <40 percent of calories from carbohydrates in patients with AN to prevent development of hypoglycemia during refeeding [69]. Other medical complications in AN are reviewed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management" and  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications".)

Hypothermia — Hypothalamic abnormalities in thermoregulation occur in females with AN and can result in hypothermia [70]. An outpatient study reported hypothermia in 22 percent of patients with AN [71]. In contrast, 23 of 25 patients (92 percent) with AN admitted to a medical stabilization unit for refeeding had hypothermia [68].

CLINICAL MANIFESTATIONS

Endocrine-related features — Endocrine-related features of anorexia nervosa (AN) include the following:

●Reproductive dysfunction (eg, amenorrhea, anovulatory infertility), which is common. Prior to the Diagnostic and Statistical Manual of Disorders, Fifth Edition (DSM-5), amenorrhea was a prerequisite for diagnosis. (See 'Reproductive' above.)

●Bone loss (eg, stress fractures). Most females with AN have low bone mineral density (BMD) and approximately 40 percent have osteoporosis [49]. An increase in fracture risk has been reported [55-57]. (See 'Bone' above.)

●Hyponatremia (with associated nausea and headache). In a study of 215 ambulatory females with AN, 20 percent had hyponatremia [71]. (See 'Posterior pituitary' above.)

●Hypernatremia (increased thirst, polyuria) is rare.

●Physical examination is generally not helpful in uncovering endocrine-related complications. Patients with lower weight and body fat are more likely to have lower leptin levels and amenorrhea.

Laboratory and imaging — Laboratory and imaging data may include the following:

●**Serum sodium** – Although rare, serum sodium levels may be high due to decreased vasopressin secretion. More commonly, serum sodium levels are low due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), hypovolemia, or excessive water intake. (See 'Hypothalamic-pituitary abnormalities' above.)

●**Thyroid** – Thyroid function tests typically demonstrate "euthyroid-sick" syndrome (thyroid function test abnormalities associated with nonthyroidal illness). (See  "Thyroid function in nonthyroidal illness".)

●**Bone** – BMD testing using dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) typically shows low BMD. (See  "Screening for osteoporosis in men aged ≥50 years and postmenopausal women", section on 'Measurement strategy'.)

As noted above, almost all females with AN have low bone density, and approximately 40 percent have osteoporosis at one or more sites [49]. While all sites (spine, hip, femoral neck, and whole body) are affected in AN, the greatest decreases in bone mass and bone density are usually seen at the lumbar spine, which is primarily trabecular bone [49,72]. (See 'Bone' above.)

In adults with AN, a decrease in markers of bone formation and an increase in markers of bone resorption are observed [26]. In contrast, during adolescence, normally a time of increased bone turnover, there is a reduction of both bone resorption and formation in AN [23,25]. (See  "Evaluation and treatment of premenopausal osteoporosis".)

SUGGESTED EVALUATION

History — Key endocrine-related questions to ask a female presenting with anorexia nervosa (AN) address the following complications (see 'Endocrine-related features' above):

●Reproductive dysfunction (eg, history of amenorrhea, infertility)

●Bone loss (eg, history of low-trauma fractures; assessment of osteoporosis risk based on family history, lifestyle factors, medications, and other medical problems)

●Hyponatremia (eg, nausea, headache; assessment of other factors related to risk of hyponatremia and complications, eg, medications, water loading, purging, seizure history)

●Hypernatremia (increased thirst, polyuria)

Examination — Aside from low body weight, the physical examination is usually not helpful in terms of endocrine-related complications. (See 'Endocrine-related features' above.)

Biochemical and bone density testing — In general, we suggest the following testing:

●Serum/plasma sodium, potassium, and glucose levels in all patients

●In amenorrheic patients – Human chorionic gonadotropin (hCG), Follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol, prolactin (PRL), thyroid-stimulating hormone (TSH), and (to rule out pregnancy and other causes of amenorrhea). (See  "Evaluation and management of secondary amenorrhea", section on 'Functional hypothalamic amenorrhea'.)

●25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) level and dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) for bone mineral density (BMD; adults at spine and hip; children at spine and whole body [less head])

MANAGEMENT —

Many of the hormonal abnormalities associated with anorexia nervosa (AN) represent adaptive responses to chronic undernutrition; following nutritional repletion, secretion of these hormones usually normalizes, but normalization may lag behind weight recovery. The following are key management issues related to endocrine complications of AN:

Reproductive dysfunction — Nutritional repletion is the treatment for reproductive dysfunction in AN. In most females, menstrual cycles return and reproductive function is restored when patients gain weight [10,73]. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Nutritional rehabilitation (nutritional support)".)

If menses do not resume with weight recovery, further evaluation for causes of amenorrhea is indicated but may not reveal an etiology, as a small percentage of patients will not resume menses even with weight recovery.

Although it is possible for amenorrheic females to conceive by inducing ovulation using gonadotropin therapy, the presence of active AN is considered to be a contraindication to ovulation induction, given the increased risk of adverse pregnancy outcomes [74,75]. (See  "Evaluation and management of secondary amenorrhea", section on 'Initial evaluation' and  "Female infertility: Treatments", section on 'Low body weight'.)

"Euthyroid-sick" syndrome — This characteristic pattern of thyroid function tests is a physiologic adaptation to chronic starvation. Treatment with levothyroxine is not indicated in the absence of overt hypothyroidism and could be potentially harmful given the risk for cardiac arrhythmias and bone loss in these patients. Thyroid function tests normalize when patients return to a normal weight. (See 'Thyroid' above and  "Thyroid function in nonthyroidal illness".)

Bone loss — Given the profound bone loss associated with AN, measurement of bone mineral density (BMD) using dual-x-ray absorptiometry (DXA) is important. Evidence of bone loss can be useful in motivating females to recover from AN. We suggest a baseline measurement with periodic follow-up in females who are persistently low weight.

Assessment of other risk factors for osteopenia, such as reproductive and family history, smoking, excessive alcohol use, and use of medications affecting bone metabolism, should be assessed. Evaluation for other contributors such as celiac disease or hyperparathyroidism, particularly in females with severe bone loss, should be considered. (See  "Evaluation and treatment of premenopausal osteoporosis", section on 'Evaluation'.)

We suggest measuring a 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) level and encouraging adequate calcium (eg, 1200 mg) and vitamin D (eg, 800 international units) daily, from diet and supplements. Exercise regimens must be individualized. While weightbearing exercise is generally beneficial to bone, over-exercise in these females can perpetuate weight loss and amenorrhea, thereby leading to bone loss [76]. In addition, females with severe bone loss are at risk for exercise-related stress fractures. Weight gain and restoration of menstrual cycles can independently improve BMD, and they remain the primary goal [72,77,78].

Other options for preventing and treating bone loss are limited, and there are no US Food and Drug Administration (FDA)-approved therapies.

Estrogen therapy — High-dose estrogen (oral contraceptives) has not been effective for AN-associated bone loss in adults or adolescents, but lower-dose physiologic estrogen appears more promising.

●Prospective trials have failed to show a benefit of combination estrogen-progestin oral contraceptives in treating AN-associated bone loss in adolescents or adults [79-81]. Oral contraceptive pills should therefore not be prescribed for prevention of bone loss in AN.

●However, a trial of "physiologic" estrogen replacement in 110 adolescent girls ages 12 to 18 years with AN over 18 months resulted in improved BMD at the spine and hip [82]. In this study, girls with a bone age ≥15 years were randomized to receive 100 mcg transdermal 17-beta-estradiol with cyclic micronized progesterone, whereas immature girls with a bone age <15 years were randomized to receive low incremental doses of oral ethinyl estradiol to mimic pubertal increases (3.75 mcg daily from zero to six months, 7.5 mcg daily from 7 to 12 months, 11.25 mcg daily from 13 to 18 months) versus placebo. These "physiologic" strategies for replacing estradiol resulted in BMD gains at the spine and hip compared with placebo, though the therapy did not increase BMD to normal.

In a second study of 23 young females with AN ages 14 to 25 years receiving transdermal 17-beta-estradiol (100 mcg daily) with cyclic micronized progesterone (100 mcg daily for 10 days of every month) resulted in improvements in volumetric BMD, geometry, structure, and strength estimates at the distal radius and tibia that were similar to or exceeded changes seen in eumenorrheic, normal-weight, healthy controls. Physiologic estrogen replacement also led to greater increases in areal BMD at the lumbar spine, total hip, and whole body in comparison with the menstruating controls [83].

In a six-month, open-label study of transdermal estradiol (0.045 mg/day) plus levonorgestrel (0.015 mg/day) in 11 females with AN (mean age 37 years), BMD increased at the lumbar (2.4 percent) and lateral (3.6 percent) spine [84]. To date there are no randomized controlled trials of physiologic estrogen replacement in adult females with AN.

In females with low BMD and sustained low weight and amenorrhea, we suggest that causes other than hypothalamic amenorrhea from AN be ruled out before estradiol/progesterone therapy is considered. Once other causes of amenorrhea have been excluded, if menses have not resumed within 6 to 12 months of nutrition, psychological, and exercise modifications, we suggest estrogen therapy for bone health. In females and girls with a bone age of ≥14 years, we recommend transdermal 17-beta-estradiol (100 mcg daily) with cyclic progesterone (micronized progesterone 100 to 200 mg daily for 12 days of every month). Starting with a lower dose, such as transdermal 17-beta-estradiol (50 mcg daily) with cyclic progesterone (micronized progesterone 100 mg daily for 12 days of every month), initially for a few months may reduce side effects.

There are few data for girls with bone age <14 years upon which to make a recommendation, but we suggest an approach similar to that for inducing puberty in girls with delayed puberty or Turner syndrome. (See  "Delayed puberty: Approach to evaluation and management", section on 'Short-term sex steroid treatment in select patients'.)

Therapies used infrequently

●**Bisphosphonates** – Limited data suggest that bisphosphonates may be of benefit in females with AN-associated bone loss; this has not been demonstrated in adolescents, and there are safety concerns for both groups. Most importantly, bisphosphonates should not be prescribed in patients in whom pregnancy could occur.

A 12-month, randomized, placebo-controlled trial of risedronate in 77 females with AN and osteopenia or osteoporosis demonstrated improvements in BMD of 3 percent at the posterior-anterior spine, 4 percent at the lateral spine, and 2 percent at the hip compared with placebo [85]. In contrast, transdermal testosterone replacement, which was also studied in this trial, did not improve BMD in these females.

Bisphosphonates are not approved in the United States for this indication and have not been shown to be effective or safe in adolescents [86]. In adults, bisphosphonates may be prescribed for AN-associated bone loss that is not responsive to other treatments. Rarely, bisphosphonates are used in premenopausal females with severe osteoporosis. If bisphosphonates are prescribed to females of reproductive age, a negative pregnancy test is advised prior to starting therapy, and contraception is recommended even in females with amenorrhea. (See  "Evaluation and treatment of premenopausal osteoporosis", section on 'Pharmacologic therapy for selected women'.)

●**Teriparatide** – Although several small studies suggest that teriparatide (recombinant human parathyroid hormone) may improve BMD in adult females with AN, its role in the treatment of AN-induced bone loss is not yet clear. For females of reproductive age, teriparatide is currently only approved in the United States for treatment of bone loss from glucocorticoid use. It should not be prescribed to children or adolescents under any circumstances and should not be prescribed to patients at risk of becoming pregnant or patients at increased risk for osteosarcoma. Safety in young adults is also uncertain. Endocrine Society guidelines on management of hypothalamic amenorrhea suggest that short-term teriparatide may be used in rare cases of delayed fracture healing and very low BMD [87].

Data in females with AN include the following:

•In a randomized, placebo-controlled trial in 21 females with AN, mean age 47 years old, six months of teriparatide (20 mcg subcutaneously) resulted in marked increases in BMD at the posteroanterior (6 versus 0.2 percent for placebo) and lateral (10.5 versus -0.6 percent for placebo) spine [88].

•An open-label study of teriparatide at the same dose for 24 months in 10 adult females with AN, ages 18 to 35 years, showed an increase in BMD at the spine (13.5 percent), femoral neck (5 percent), and total hip (4 percent) and decreased cortical bone density (2.6 percent) and thickness (6.4 percent) at the radius [89]. Further studies involving more patients and longer follow-up will be important to determine the safety and efficacy of teriparatide for this indication.

●**Denosumab** – We do not suggest the use of denosumab in this population. In a 12-month study of females with AN randomized to denosumab (a human monoclonal antibody with antiresorptive effects on bone; 20 females receiving 60 mg subcutaneously every six months) versus placebo (10 females), denosumab reduced bone turnover markers and increased spine BMD (5.5 versus 2.2 percent for placebo) [90]. (See  "Denosumab for osteoporosis", section on 'Safety information'.)

●**Romosozumab **– We do not suggest the use of denosumab in this population. A case series of five premenopausal females with fragility fractures reported increased spine BMD at one year. Further research is warranted [91].

Water balance — Serum sodium levels should be monitored, and, if abnormalities are identified, evaluation for the cause of hyper- or hyponatremia pursued. Hypernatremia is typically mild and responds to drinking free water. An appropriate history and physical examination for evaluation of hyponatremia is important as there are numerous potential causes in this population, and management of hyponatremia differs dependent on the etiology. (See 'Posterior pituitary' above.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Eating disorders" and  "Society guideline links: Amenorrhea".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Pathophysiology** – Anorexia nervosa (AN) is a psychiatric disorder characterized by restriction of food intake, despite extremely low weight, that predominantly affects young females. AN is associated with significant medical complications, including endocrine dysfunction, and the highest mortality rate of any psychiatric disorder. (See 'Pathophysiology of endocrine complications' above.)

●**Endocrine manifestations** – Females with AN can experience profound bone loss and failure to accrue normal bone mass. Other important endocrine consequences of AN include amenorrhea (and as a result, anovulatory infertility), hyponatremia, and abnormal secretion of appetite-regulating peptides. (See 'Hypothalamic-pituitary abnormalities' above and 'Appetite-regulating hormones' above.)

●**Evaluation** –** **Evaluation should include (see 'Suggested evaluation' above):

•Serum/plasma sodium, potassium, and glucose levels in all patients

•In amenorrheic patients – Human chorionic gonadotropin (hCG), follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol, prolactin (PRL), and thyroid-stimulating hormone (TSH) to rule out pregnancy and causes of amenorrhea other than AN

•25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) level and dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) for bone mineral density (BMD)

●**Management**

•**Reproductive dysfunction** – Reproductive dysfunction generally, but not always, returns to normal after weight restoration. (See 'Reproductive dysfunction' above.)

•**"Euthyroid-sick" syndrome** – This is a normal adaptive response to reduce the metabolic rate and conserve resources in the setting of chronic undernutrition and should not be treated with thyroid hormone. (See '"Euthyroid-sick" syndrome' above.)

•**Profound bone loss** – Profound bone loss due to nutritional deficiencies and hormone abnormalities is common, and BMD assessment is important. Weight restoration and normalization of menstrual cycles have independent effects in improving BMD. (See 'Bone loss' above.)

-For females with amenorrhea and low bone density, we suggest nutritional interventions weight restoration as initial therapy.

-In females whose menstrual cycles are not restored in spite of nutritional, psychological, and exercise modifications, we use physiologic doses of transdermal estrogen with cyclic progesterone (eg, transdermal 17-beta-estradiol [100 mcg daily] with micronized progesterone 200 mg daily for 12 days of every month) rather than pharmacologic doses of estrogen (combined oral estrogen-progestin contraceptives; COCs). The approach is similar to that for females with functional hypothalamic amenorrhea. (See 'Estrogen therapy' above and  "Functional hypothalamic amenorrhea: Evaluation and management", section on 'Estrogen replacement'.)

-Other therapies for low bone mass such as bisphosphonates or teriparatide are used infrequently. (See 'Therapies used infrequently' above.)

•**Water balance** – Serum sodium can be low due to abnormal vasopressin secretion and should be monitored. Other factors that may contribute to hyponatremia include excessive water intake and hypovolemia due to poor nutrition and purging. (See 'Water balance' above.)

# REFERENCES

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR, 5th, American Psychiatric Association, 2022.
* Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:179.
* Miller KK. Endocrine dysregulation in anorexia nervosa update. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:2939.
* Lawson EA, Klibanski A. Endocrine abnormalities in anorexia nervosa. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008; 4:407.
* Singhal V, Misra M, Klibanski A. Endocrinology of anorexia nervosa in young people: recent insights. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014; 21:64.
* Haines MS. Endocrine complications of anorexia nervosa. J Eat Disord 2023; 11:24.
* Boyar RM, Katz J, Finkelstein JW, et al. Anorexia nervosa. Immaturity of the 24-hour luteinizing hormone secretory pattern. N Engl J Med 1974; 291:861.
* Devlin MJ, Walsh BT, Katz JL, et al. Hypothalamic-pituitary-gonadal function in anorexia nervosa and bulimia. Psychiatry Res 1989; 28:11.
* Katz JL, Boyar R, Roffwarg H, et al. Weight and circadian luteinizing hormone secretory pattern in anorexia nervosa. Psychosom Med 1978; 40:549.
* Jacoangeli F, Masala S, Staar Mezzasalma F, et al. Amenorrhea after weight recover in anorexia nervosa: role of body composition and endocrine abnormalities. Eat Weight Disord 2006; 11:e20.
* Biller BM, Saxe V, Herzog DB, et al. Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68:548.
* Grinspoon S, Miller K, Coyle C, et al. Severity of osteopenia in estrogen-deficient women with anorexia nervosa and hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2049.
* Miller KK, Lawson EA, Mathur V, et al. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1334.
* Lawson EA, Miller KK, Bredella MA, et al. Hormone predictors of abnormal bone microarchitecture in women with anorexia nervosa. Bone 2010; 46:458.
* Lawson EA, Misra M, Meenaghan E, et al. Adrenal glucocorticoid and androgen precursor dissociation in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1367.
* Gold PW, Gwirtsman H, Avgerinos PC, et al. Abnormal hypothalamic-pituitary-adrenal function in anorexia nervosa. Pathophysiologic mechanisms in underweight and weight-corrected patients. N Engl J Med 1986; 314:1335.
* Putignano P, Dubini A, Toja P, et al. Salivary cortisol measurement in normal-weight, obese and anorexic women: comparison with plasma cortisol. Eur J Endocrinol 2001; 145:165.
* dos Santos E, dos Santos JE, Ribeiro RP, et al. Absence of circadian salivary cortisol rhythm in women with anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:13.
* Hotta M, Shibasaki T, Masuda A, et al. The responses of plasma adrenocorticotropin and cortisol to corticotropin-releasing hormone (CRH) and cerebrospinal fluid immunoreactive CRH in anorexia nervosa patients. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62:319.
* Misra M, Miller KK, Almazan C, et al. Alterations in cortisol secretory dynamics in adolescent girls with anorexia nervosa and effects on bone metabolism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4972.
* Lawson EA, Donoho D, Miller KK, et al. Hypercortisolemia is associated with severity of bone loss and depression in hypothalamic amenorrhea and anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4710.
* Støving RK, Veldhuis JD, Flyvbjerg A, et al. Jointly amplified basal and pulsatile growth hormone (GH) secretion and increased process irregularity in women with anorexia nervosa: indirect evidence for disruption of feedback regulation within the GH-insulin-like growth factor I axis. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2056.
* Misra M, Miller KK, Bjornson J, et al. Alterations in growth hormone secretory dynamics in adolescent girls with anorexia nervosa and effects on bone metabolism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5615.
* Støving RK, Chen JW, Glintborg D, et al. Bioactive insulin-like growth factor (IGF) I and IGF-binding protein-1 in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2323.
* Soyka LA, Misra M, Frenchman A, et al. Abnormal bone mineral accrual in adolescent girls with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4177.
* Grinspoon S, Baum H, Lee K, et al. Effects of short-term recombinant human insulin-like growth factor I administration on bone turnover in osteopenic women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3864.
* Croxson MS, Ibbertson HK. Low serum triiodothyronine (T3) and hypothyroidism in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1977; 44:167.
* Leslie RD, Isaacs AJ, Gomez J, et al. Hypothalamo-pituitary-thyroid function in anorexia nervosa: influence of weight gain. Br Med J 1978; 2:526.
* Kiyohara K, Tamai H, Takaichi Y, et al. Decreased thyroidal triiodothyronine secretion in patients with anorexia nervosa: influence of weight recovery. Am J Clin Nutr 1989; 50:767.
* Onur S, Haas V, Bosy-Westphal A, et al. L-tri-iodothyronine is a major determinant of resting energy expenditure in underweight patients with anorexia nervosa and during weight gain. Eur J Endocrinol 2005; 152:179.
* Gold PW, Kaye W, Robertson GL, Ebert M. Abnormalities in plasma and cerebrospinal-fluid arginine vasopressin in patients with anorexia nervosa. N Engl J Med 1983; 308:1117.
* Caregaro L, Di Pascoli L, Favaro A, et al. Sodium depletion and hemoconcentration: overlooked complications in patients with anorexia nervosa? Nutrition 2005; 21:438.
* Bahia A, Chu ES, Mehler PS. Polydipsia and hyponatremia in a woman with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2011; 44:186.
* Evrard F, da Cunha MP, Lambert M, Devuyst O. Impaired osmoregulation in anorexia nervosa: a case-control study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:3034.
* Chiodera P, Volpi R, Capretti L, et al. Effect of estrogen or insulin-induced hypoglycemia on plasma oxytocin levels in bulimia and anorexia nervosa. Metabolism 1991; 40:1226.
* Lawson EA, Donoho DA, Blum JI, et al. Decreased nocturnal oxytocin levels in anorexia nervosa are associated with low bone mineral density and fat mass. J Clin Psychiatry 2011; 72:1546.
* Lawson EA, Holsen LM, Santin M, et al. Oxytocin secretion is associated with severity of disordered eating psychopathology and insular cortex hypoactivation in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:E1898.
* Monteleone AM, Scognamiglio P, Volpe U, et al. Investigation of Oxytocin Secretion in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa: Relationships to Temperament Personality Dimensions. Eur Eat Disord Rev 2016; 24:52.
* Schorr M, Marengi DA, Pulumo RL, et al. Oxytocin and Its Relationship to Body Composition, Bone Mineral Density, and Hip Geometry Across the Weight Spectrum. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:2814.
* Lawson EA, Holsen LM, Santin M, et al. Postprandial oxytocin secretion is associated with severity of anxiety and depressive symptoms in anorexia nervosa. J Clin Psychiatry 2013; 74:e451.
* Afinogenova Y, Schmelkin C, Plessow F, et al. Low Fasting Oxytocin Levels Are Associated With Psychopathology in Anorexia Nervosa in Partial Recovery. J Clin Psychiatry 2016; 77:e1483.
* Grinspoon S, Gulick T, Askari H, et al. Serum leptin levels in women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3861.
* Misra M, Miller KK, Kuo K, et al. Secretory dynamics of leptin in adolescent girls with anorexia nervosa and healthy adolescents. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 289:E373.
* Gendall KA, Kaye WH, Altemus M, et al. Leptin, neuropeptide Y, and peptide YY in long-term recovered eating disorder patients. Biol Psychiatry 1999; 46:292.
* Otto B, Cuntz U, Fruehauf E, et al. Weight gain decreases elevated plasma ghrelin concentrations of patients with anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 2001; 145:669.
* Misra M, Miller KK, Kuo K, et al. Secretory dynamics of ghrelin in adolescent girls with anorexia nervosa and healthy adolescents. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 289:E347.
* Misra M, Miller KK, Tsai P, et al. Elevated peptide YY levels in adolescent girls with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:1027.
* Pfluger PT, Kampe J, Castaneda TR, et al. Effect of human body weight changes on circulating levels of peptide YY and peptide YY3-36. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:583.
* Grinspoon S, Thomas E, Pitts S, et al. Prevalence and predictive factors for regional osteopenia in women with anorexia nervosa. Ann Intern Med 2000; 133:790.
* Bredella MA, Misra M, Miller KK, et al. Distal radius in adolescent girls with anorexia nervosa: trabecular structure analysis with high-resolution flat-panel volume CT. Radiology 2008; 249:938.
* Bredella MA, Fazeli PK, Miller KK, et al. Increased bone marrow fat in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2129.
* Walsh CJ, Phan CM, Misra M, et al. Women with anorexia nervosa: finite element and trabecular structure analysis by using flat-panel volume CT. Radiology 2010; 257:167.
* Bachmann KN, Fazeli PK, Lawson EA, et al. Comparison of hip geometry, strength, and estimated fracture risk in women with anorexia nervosa and overweight/obese women. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:4664.
* Singhal V, Tulsiani S, Campoverde KJ, et al. Impaired bone strength estimates at the distal tibia and its determinants in adolescents with anorexia nervosa. Bone 2018; 106:61.
* Vestergaard P, Emborg C, Støving RK, et al. Fractures in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders--a nationwide register study. Int J Eat Disord 2002; 32:301.
* Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ, et al. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass. JAMA 1991; 265:1133.
* Søeby M, Gribsholt SB, Clausen L, Richelsen B. Fracture Risk in Patients with Anorexia Nervosa Over a 40-Year Period. J Bone Miner Res 2023; 38:1586.
* Frølich J, Winkler LA, Abrahamsen B, et al. Fractures in women with eating disorders-Incidence, predictive factors, and the impact of disease remission: Cohort study with background population controls. Int J Eat Disord 2020; 53:1080.
* Tuli S, Singhal V, Slattery M, et al. Bone Density, Geometry, Structure and Strength Estimates in Adolescent and Young Adult Women with Atypical Anorexia Nervosa versus Typical Anorexia Nervosa and Normal-Weight Healthy Controls. Nutrients 2023; 15.
* Haines MS, Kimball A, Dove D, et al. Deficits in volumetric bone mineral density, bone microarchitecture, and estimated bone strength in women with atypical anorexia nervosa compared to healthy controls. Int J Eat Disord 2024; 57:785.
* Utz AL, Lawson EA, Misra M, et al. Peptide YY (PYY) levels and bone mineral density (BMD) in women with anorexia nervosa. Bone 2008; 43:135.
* Miller KK, Grinspoon S, Gleysteen S, et al. Preservation of neuroendocrine control of reproductive function despite severe undernutrition. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4434.
* Castro J, Toro J, Lazaro L, et al. Bone mineral density in male adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:613.
* Mehler PS, Sabel AL, Watson T, Andersen AE. High risk of osteoporosis in male patients with eating disorders. Int J Eat Disord 2008; 41:666.
* Misra M, Katzman DK, Cord J, et al. Bone metabolism in adolescent boys with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3029.
* Misra M, Katzman DK, Clarke H, et al. Hip structural analysis in adolescent boys with anorexia nervosa and controls. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:2952.
* Schorr M, Drabkin A, Rothman MS, et al. Bone mineral density and estimated hip strength in men with anorexia nervosa, atypical anorexia nervosa and avoidant/restrictive food intake disorder. Clin Endocrinol (Oxf) 2019; 90:789.
* Gaudiani JL, Sabel AL, Mascolo M, Mehler PS. Severe anorexia nervosa: outcomes from a medical stabilization unit. Int J Eat Disord 2012; 45:85.
* Kohn MR, Madden S, Clarke SD. Refeeding in anorexia nervosa: increased safety and efficiency through understanding the pathophysiology of protein calorie malnutrition. Curr Opin Pediatr 2011; 23:390.
* Díaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesth Prog 2010; 57:25.
* Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, et al. Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med 2005; 165:561.
* Miller KK, Lee EE, Lawson EA, et al. Determinants of skeletal loss and recovery in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2931.
* Pitts S, Blood E, Divasta A, Gordon CM. Percentage body fat by dual-energy X-ray absorptiometry is associated with menstrual recovery in adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health 2014; 54:739.
* Eagles JM, Lee AJ, Raja EA, et al. Pregnancy outcomes of women with and without a history of anorexia nervosa. Psychol Med 2012; 42:2651.
* Bansil P, Kuklina EV, Whiteman MK, et al. Eating disorders among delivery hospitalizations: prevalence and outcomes. J Womens Health (Larchmt) 2008; 17:1523.
* Waugh EJ, Woodside DB, Beaton DE, et al. Effects of exercise on bone mass in young women with anorexia nervosa. Med Sci Sports Exerc 2011; 43:755.
* Dominguez J, Goodman L, Sen Gupta S, et al. Treatment of anorexia nervosa is associated with increases in bone mineral density, and recovery is a biphasic process involving both nutrition and return of menses. Am J Clin Nutr 2007; 86:92.
* Herzog W, Minne H, Deter C, et al. Outcome of bone mineral density in anorexia nervosa patients 11.7 years after first admission. J Bone Miner Res 1993; 8:597.
* Muñoz MT, Morandé G, García-Centenera JA, et al. The effects of estrogen administration on bone mineral density in adolescents with anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 2002; 146:45.
* Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J, et al. The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15:135.
* Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC, Kamin M. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. J Adolesc Health 2006; 39:819.
* Misra M, Katzman D, Miller KK, et al. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011; 26:2430.
* Singhal V, Nimmala S, Slattery M, et al. Physiologic Transdermal Estradiol Replacement Mimics Effects of Endogenous Estrogen on Bone Outcomes in Hypoestrogenic Women with Anorexia Nervosa. Nutrients 2022; 14.
* Resulaj M, Polineni S, Meenaghan E, et al. Transdermal Estrogen in Women With Anorexia Nervosa: An Exploratory Pilot Study. JBMR Plus 2020; 4:e10251.
* Miller KK, Meenaghan E, Lawson EA, et al. Effects of risedronate and low-dose transdermal testosterone on bone mineral density in women with anorexia nervosa: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:2081.
* Golden NH, Iglesias EA, Jacobson MS, et al. Alendronate for the treatment of osteopenia in anorexia nervosa: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:3179.
* Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:1413.
* Fazeli PK, Wang IS, Miller KK, et al. Teriparatide increases bone formation and bone mineral density in adult women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:1322.
* Milos G, Moergeli H, Sob C, et al. Positive Effect of Teriparatide on Areal Bone Mineral Density in Young Women with Anorexia Nervosa: A Pilot Study. Calcif Tissue Int 2021; 108:595.
* Haines MS, Kimball A, Meenaghan E, et al. Denosumab increases spine bone density in women with anorexia nervosa: a randomized clinical trial. Eur J Endocrinol 2022; 187:697.
* Fujimoto K, Maki N, Hashiba D, et al. Effect of romosozumab in premenopausal women with severe osteoporosis and anorexia nervosa. Osteoporos Sarcopenia 2023; 9:137.Topic 86685 Version 19.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства пищевого поведения (Рекомендации)]]

  - [[Оценка и управление анорексией и кахексии в паллиативно]]